籍　贯

学习（工作）

单位及职务

培养联系人

公示起止时间

年  月  日至     年  月  日

公

示

情

况

               公示受理人签名：

                                      年   月    日

党

支

部

意

见

    党支部书记签名：

                                            年   月    日

党委（总支）意见

                         党委（总支）盖章

                                            年   月    日